北京市民政局办公室                          2021年11月30日印发

各区民政局：

现将《北京市收养评估实施细则》印发给你们，请遵照执行。

 

 

 

                                  北京市民政局

                                  2021年11月29日

 

 

北京市收养评估实施细则

  

第一章  总  则

 

    第一条  为加强本市收养登记管理工作，规范收养评估行为，保障被收养人和收养申请人的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》、民政部《收养评估办法（试行）》，结合本市实际，制定本细则。

第二条  收养评估是指民政部门对收养申请人抚养、教育和保护被收养人的能力等进行调查评估，并出具评估报告的专业服务行为。

第三条  除收养继子女外，内地居民在本市申请收养未成年人，应当依照本细则规定，配合完成收养评估工作。

第四条  收养评估应当遵循最有利于被收养人的原则，独立、客观、公正地对收养申请人进行评估，依法保护个人信息和隐私。

第五条  各区民政部门应组建收养评估小组，负责本区收养评估工作的具体实施。收养评估小组由2-3名熟悉收养相关法律法规和政策的区民政局在编人员，有资质的第三方机构选派的具有社会工作、医学、心理学等专业背景或者从事相关工作2年以上的专业人员组成。

第六条  收养评估结果是各区民政部门办理收养登记的重要依据。

 

第二章  评估内容

 

第七条  收养评估内容包括收养申请人的以下情况：

（一）基本情况。包括年龄、户籍地和居住地、个人生活和工作经历、受教育程度、婚姻状况、兴趣爱好、人际交往、性格心理、民事行为能力等。

（二）收养动机。收养申请人能否从最有利于被收养人的角度认识自身收养行为，对收养后自身权利义务了解，心理准备情况，是否承诺不遗弃、不虐待被收养人并积极配合收养评估工作。

（三）健康状况。收养申请人及其共同生活家庭成员的生理和心理健康状况，是否患有医学上认为不应当收养子女的疾病。

（四）道德品行。收养申请人道德品行状况，是否遵守国家法律、法规和相关制度；有无酗酒、吸毒、赌博、嫖娼、滥用药物、家庭暴力、虐待和侵害儿童等行为记录。

（五）婚姻家庭关系。收养申请人家庭关系是否和谐稳定，夫妻双方对收养的态度。对再婚的收养申请人，了解离婚的主要原因及现在的婚姻态度。

（六）职业及经济状况。收养申请人的职业和收入情况，收养子女后家庭人均收入是否处于当地中等收入水平以上，有无不良负债。无固定职业的，有无较好的经济基础和稳定的收入来源。

（七）住房条件。收养申请人有无固定住所，收养子女后人均居住面积能否达到当地人均水平。

（八）其他共同生活家庭成员意见。收养申请人已有子女数量和有关情况，子女对待被收养人的态度。家庭其他成员是否愿意接纳被收养人。

（九）抚育计划。收养申请人对被收养人有无明确的抚育计划和物质条件方面的准备，了解主要生活照料人的安排及抚育能力的情况，以及当收养申请人出现特殊情况无法照顾被收养人时，对被收养人的监护安排。

（十）居（村）委会或工作单位意见。走访居（村）委会或工作单位，与相关负责人进行访谈，了解收养申请人情况及受访单位建议。

第八条  收养评估小组对被收养人也应作出相应评估，主要内容包括：

（一）被收养人的身心健康状况，包括身体健康状况、心理健康状况、气质类型、性格特征。

（二）被收养人的意愿。被收养人年满8周岁的，应征询其被收养意愿。

 

第三章  评估流程

 

第九条  收养评估按照以下流程进行：

（一）收养匹配。收养申请人和送养申请人登录北京市收养登记信息管理系统，填写《北京市收养登记意愿申请表》等信息。收养登记信息管理系统根据收养和送养意愿，择优为被收养人匹配3个候选收养申请人。

（二）评估告知。根据收养登记管理系统匹配结果，各区民政部门向匹配成功的候选收养申请人，发出《评估通知书》与《材料准备清单》。如各区民政部门在15个工作日无法联系到收养申请人，或收养申请人不愿意或在规定时间内无法接受评估的，可将其退回至待匹配列表中，同时在收养登记信息系统中增补新的候选收养申请人。

（三）综合评估。收养申请人确认同意进行收养评估的，收养评估小组应做好评估准备工作，按时开展评估活动。

（四）出具报告。收养评估小组应当根据评估情况，自收养申请人确认同意进行收养评估之日起10个工作日内，形成《北京市收养家庭综合评估报告》。

（五）家庭融合。区民政局根据《北京市收养家庭综合评估报告》，结合送养人和被收养人意愿，在参加评估的候选收养申请人中，综合研究后择优选择一个试养家庭，签订融合期临时委托监护协议后，被收养人进入试养家庭进行融合，融合期为60日，在融合过程中，收养评估小组可对融合情况进行过程跟踪。

（六）融合评估。融合期结束后10个工作日内，收养评估小组对收养申请人与被收养人的融合情况、社会支持与双方互动状况，存在的困难，被收养人的生活、心理、社会发展状况、满意度和意愿等进行评估，形成《北京市收养家庭融合评估报告》。

（七）收养登记。区民政部门根据综合评估和融合评估的结果，做出是否同意办理收养登记手续的决定；同意办理收养登记的，正式颁发收养登记证书。

收养申请人在办理收养登记前重大事项发生变更的，应及时向区民政部门反映，收养评估小组应及时进行家访并对报告内容进行补充更新。

（八）回访评估。办理收养登记满一年后，各区民政部门征求收养人回访意见，进行一次回访评估，了解被收养人进入家庭后生活成长情况，形成《北京市收养家庭回访报告》。

第十条  在评估期间，发现收养申请人、被收养人具有以下行为的，应当终止评估；被收养人已进入家庭进行融合的，终止融合，由送养人接回：

（一）收养申请人不愿意建立收养关系的；

（二）8周岁以上的被收养人不愿意与该家庭建立收养关系的；

（三）弄虚作假，伪造相关材料或者隐瞒相关事实的；

（四）收养申请人存在侵害未成年人或其他违法犯罪行为的；

（五）收养申请人不具备收养资格和抚养监护能力的。

如发现收养申请人故意或者过失导致正与其进行融合的未成年人受到侵害或者面临其他危险情形的，收养评估小组应及时向民政部门报告、向公安机关报案。

 

第四章  评估方式

 

第十一条  收养评估小组可通过多种形式对收养申请人进行综合评估。

（一）入户面谈。主要通过听取个人陈述、深度访谈等形式进行，对象为收养申请人及共同生活的家庭成员。

（二）查阅资料。查阅收养申请人按照《收养家庭评估通知书》中提交的各项材料。根据《收养申请人情况声明》和《收养申请人授权书》，向收养申请人户籍所在地的街道乡镇、公安以及银行等部门函调核查收养申请人的子女、财产、犯罪记录和个人征信记录等情况。

（三）实地走访。到收养申请人家庭住所实地查看居住环境，走访相关部门、单位、居（村）委会，征求收养申请人亲属、朋友、同事、邻里等相关人员意见。

（四）心理测评。收养申请人应到三甲医院精神科或心理科等科室进行性格、心理、精神及智力等专业测评，并提供测评结果。

（五）内部信息共享。涉及“放管服”改革调整取消的相关证明材料，可以通过内部信息查询共享的方式进行调查核实。

第十二条  收养评估小组进行调查评估时，应当主动出示区民政部门的委托证明、个人工作证件和收养申请人的授权书。

第十三条  收养评估小组对收养申请人进行收养评估时，应采用指标打分和要素评定相结合的方法，综合各方面情况，作出全面、科学、公正的评估结论。

第十四条  对于可量化项目评估，收养评估小组在实施完调查走访后，对照《收养能力综合评分表》对收养申请人有关情况逐项打分，进行定量评估，评估结论为“具备收养条件、不具备收养条件”两种。

第十五条  对于难以量化的评估项目，可进行定性评估。

（一）优先性指标。在同等条件下可以优先考虑收养。

1.失独家庭；

2.对社会有重大贡献，获得过市级及以上表彰和奖励的。

（二）否定性指标。收养申请人具有以下情况之一，则不得收养儿童。

1. 无配偶者收养异性子女，收养人与被收养人的年龄相差未达到40周岁以上的；

2. 收养申请人患有医学上认为不应当收养子女的疾病，包括精神类疾病、传染性疾病、智力残疾和其他重度残疾、重大疾病；

3. 收养申请人有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚的；

4. 收养申请人参加过非法组织、邪恶教派；

5. 收养申请人有过买卖、性侵、遗弃儿童，持续性、经常性家庭暴力，酗酒、嗜赌、吸毒、嫖娼等不良或违法行为；

6. 有其他不利于未成年人身心健康行为的。

 

第五章  评估报告

 

第十六条  收养评估小组对收养申请人的整体情况作出真实、全面评估后，制作书面收养评估报告。申请收养评估报告内容包括正文和附件，正文包括收养申请人情况、评估工作基本情况、评估内容分析和评估结论等，附件包括证明材料原件或者复印件、访谈笔录、家访照片、相关单位、居（村）委会、亲友等意见。

评估报告结论由参与收养评估的工作人员共同签名，参与评估活动的第三方机构应加盖机构公章。

第十七条  收养评估报告应当作为各区民政部门认定当事人是否具备收养资格、具有抚养教育保护被收养人能力的依据。收养申请人对其评估报告有异议，可向各区民政部门申请复核，收养评估报告确有问题的，可重新评估。

申请收养评估报告自出具之日起1年内有效。

第十八条  《北京市申请收养家庭综合评估报告》、《北京市收养家庭融合评估报告》正、副本各一份，区民政部门留存正本，参与评估活动的第三方机构留存副本。

 

第六章  收养后回访

 

第十九条  各区民政部门颁发收养登记证后，与收养人签订《收养家庭回访协议》，收养评估小组一年后可开展回访服务，在完成回访后10个工作日内形成《北京市收养家庭回访报告》，由各区民政部门留存。

第二十条  收养评估小组在回访中如被收养人出现抚养或监护问题，尤其是家庭暴力、虐待、遗弃、吸毒、性侵等涉嫌违法犯罪的，应当及时制止，并向民政部门报告和向公安机关报案，由相关部门及时采取有效措施进行保护。

第七章  评估监督和保障

 

第二十一条  为保障评估工作客观、公正，市区民政部门应当对收养评估小组评估行为进行监督。

第二十二条  区民政部门、参与评估活动的第三方机构和人员要严格遵守保密规定，保护收养关系当事人的隐私。

第二十三条  民政部门发现评估过程中有弄虚作假、收受贿赂等行为严重影响评估结果的，或者有泄露信息和个人隐私行为的，取消第三方机构的参与评估资格；构成犯罪的，依法追究法律责任。

第二十四条  开展收养评估不得收取评估对象任何费用，收养评估工作所需经费纳入市区民政部门预算。

 

第八章  附 则

 

第二十五条  本细则由北京市民政局负责解释。

第二十六条  本细则自2021年12月1日起正式实施，原《北京市收养家庭能力评估实施细则（试行）》（京民儿福发〔2018〕342号）同时废止。

 

附件：1.收养家庭评估通知书

2.收养评估同意书

3.收养申请人材料准备清单

4.收养申请人个人授权书

5.收养申请家庭情况声明

6.儿童融合家庭研究意见

7.融合期间委托监护协议

8.收养家庭回访协议

9.北京市申请收养家庭评估报告

10.北京市收养家庭融合评估报告

11.北京市收养家庭回访评估报告

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

收养评估通知书

 

收养申请人（男）:         身份证号：                   

收养申请人（女）:         身份证号：                   

为进一步规范收养行为，保障被收养人的合法权益和健康成长，根据《中华人民共和国民法典》和民政部《收养评估办法（试行）》，中国公民在本地区申请收养子女，应当接受调查评估。

根据收养意向和匹配结果，你们将作为送养人                                 送养的被送养人       （□男 □女，   年  月  日出生，健康状况：       ）候选收养人之一，参加收养评估，以确定你们是否符合收养条件和具备抚养教育保护被收养人的能力。根据评估结果，我们将为被收养人选择最合适的家庭，未入选的家庭将在本次匹配的被收养人办理收养登记手续后，自动进入待匹配列表等待再次匹配。请收养收到此通知书后5个工作日内，及时与评估人员联系，反馈是否同意接受评估，配合完成评估工作。

联系人：            联系电话：            

地址：                          

附件：1.收养评估同意书

      2.收养评估准备材料清单

                                           区民政局

                                     年    月    日

    注：本通知一式两份，收养申请人一份，收养登记机关存档一份。

附件2

 

收养评估同意书

 

本人（收养申请人）          ，联系方式：          ，家庭住址：                                 ，知晓收养评估人员所提供的服务，同意其入户调查访谈，在服务过程中收集和记录本人有关资料（包括但不限于文字、影像、音频等资料），查看与收养服务有关的家人、子女、亲属的资料，同意这些资料及其它有关资料可传阅于收养登记管理机关，以协助开展收养服务。

 

 

收养申请人签字：

                                 年     月     日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

 

收养申请人材料准备清单

 

尊敬的收养家庭：

您好!您已被列入被收养人         收养候选家庭（之一），我收养评估小组将对您开展家庭评估工作，请在10个工作日内备齐以下材料，待我们入户评估时提交给我们：

1.夫妻双方的家庭户口簿、居民身份证、学历证书、房产证、结婚证/离婚证（单身无需提供）等资料（原件与复印件各一份）。

2.夫妻双方单位出具的收入证明原件、劳动合同复印件及工资单据（单位公章需清晰可辨）；

3.夫妻双方的社保缴纳、银行存款等资产证明（社保在个人在网上打印、银行存折或者银行流水账单）。

4.夫妻双方及共同生活家庭成员的近期体检报告（由三甲医院出具、3个月以内，含：身体健康体检、脑电波检查、EPQ量表、SCL-90量表、韦氏智力测验）。

5.夫妻双方无犯罪记录情况。

 

                                         区民政局

                                        年   月   日

 

 

附件4

 

收养申请人个人授权书

（夫妻双方各一份）

 

本人           ，身份证号                    ，为配合开展收养能力评估，特授权          区民政局收养评估人员             ，代表本人就如下情况进行核实查阅。

1.有无违法犯罪记录。

2.本人收入和家庭资产状况。

3.个人信用状况。

本授权于      年   月   日签字生效。

 

特此声明！

 

被授权人签字：                授权人签字：

 

被授权单位盖章：

 

 

 

 

 

附件5

 

收养申请家庭情况声明

 

 

本人         ，男，身份证号码：                      ,

          ，女，身份证号码：                  ，本家庭资产（包括固定资产和流动资产）约为       万，家庭收入约为          万元/年；      (填写：有/无)违法犯罪记录                     （如有，则填写）；根据中国人民银行征信平台，家庭成员个人信用信息提示的内容为                                          。

以上声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任，本人愿意积极配合收养评估小组调查核实上述情况。

 

 

男方签字：                    女方签字：

 

年  月  日

 

 

 

 

 

附件6

 

XX儿童融合家庭研究意见

根据《北京市收养家庭综合评估报告》，       区民政局结合送养人和被收养人意愿，经综合研究，在参加评估的候选收养申请人中择优选择收养人：

        （男，身份证号码                 ）

        （女，身份证号码                 ），

作为被收养人       （身份证号码                 ）的融合家庭。

签订融合期临时委托监护协议后，被收养人进入家庭进行为期60日的融合。

 

 

科室负责人                主管领导

（签字）                 （签字）

 

主要领导

（签字）

 

                         年    月   日

 

附件7

融合期间委托监护协议

 

甲方（送养人）：                                     

    或（姓名）         ，男，身份证号码               

　　　（姓名）         ，女，身份证号码               

乙方（收养申请人）：

      （姓名）         ，男，身份证号码               

　　　（姓名）         ，女，身份证号码               

   

    为促使乙方与被送养人相互融合，甲方在收养登记前将其监护的被送养人         （姓名），          （性别），                （身份证号码），暂时移交给乙方，委托乙方在融合期间代行监护职责。融合期为      年      月      日时至      年      月      日时。经双方协商，协议如下：

    一、融合期间，乙方要严格按照甲方介绍的被送养人生活习惯

及其他需要特殊照顾的方面，精心照料好被送养人的饮食起居等日常生活。

    二、融合期间，乙方必须确保被送养人的人身安全，防止其走失或受到意外伤害。如遇被送养人受到意外伤害、患病或其他重大情况发生时，乙方要及时通知甲方协商处理。

    三、融合期间，若乙方与被送养人确实难以融合，或因其他原因

导致收养难以完成的，乙方应及时与甲方协商解除委托监护协议，并将被送养人交还给甲方。

    四、融合期间，乙方应当接受并配合            对其开展融合期情况调查。

    五、融合期届满，乙方应当及时将被送养人送交甲方。融合失败或乙方不同意收养的，乙方应主动向民政部门申请终止收养程序。乙方拒不终止融合的，甲方可以主动终止或通知民政部门终止融合。

    六、融合期间，如果乙方严重违反上述约定，甲方有权提前解除协议并接回被送养人。由于乙方故意或过失造成被送养人受到重大伤害或死亡的，甲方保留依法追究乙方相应责任的权利。

    七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，区民政局留存一份。

 

 

送养人签名（公章）：　　　　　 　收养申请人签名：

 

联系电话：　　　　　　　　　　　联系电话：

 

　　　年　月　日　　　　　　　　　　　年　月　日

 

 

 

 

 

 

附件8

 

收养家庭回访协议

 

甲方（收养评估小组）：

乙方（收养人）：      （男），身份证号码                

                     （女），身份证号码                

为进一步了解收养人与被收养儿童        （性别     ，              年   月   日出生）一起生活的状况，根据《中华人民共和国民法典》、《中国公民收养子女登记办法》及民政部《收养评估办法（试行）》和《北京市收养评估实施细则》等相关规范性文件,经双方协商，达成以下协议：

一、乙方自愿收养上述儿童       为养子女，保证做到永不虐待、永不遗弃，抚育其健康成长。

二、在完成收养登记手续一年后回访一次，乙方应配合接受收养评估小组的跟踪回访，配合收养评估小组了解被收养儿童融入家庭的情况。

三、本协议一式两份，协议双方各执一份。

 

 

 

收养人签名：                    区民政局（盖章：）

年  月  日                        年  月  日

附件9

 

档案号：         

 

 

北京市申请收养家庭

评估报告

 

    

 

申请收养家庭：

         委托单位：北京市      区民政局

         委托时间：    年  月  日

         出具报告时间：    年  月  日

 

 

 

 

 

 

 

 

声  明

 

1.为加强收养登记管理工作，完善收养程序，规范收养行为，保障被收养未成年人的合法权益和健康成长，根据《中华人民共和国民法典》、《中国公民收养子女登记办法》及民政部《收养评估办法（试行）》等相关规范性文件,北京市儿童收养评估在XX机构（以下简称XX）专业支持下开展。

2.收养工作的前提是遵守法律、法规和规章的相关规定，收养工作须遵守保密等原则，保障程序合法合理，尽量避免对收养家庭生活造成影响，规定时间内完成评估调查报告的撰写工作，及时送达委托部门。

3.评估工作由XX负责，收养评估小组通过入户走访调查对收养家庭的情况进行评估，全面了解儿童在家庭的收养情况及其家庭其他成员接纳等情况，在详细讨论的基础上，得出评估结论，确保调查及评估结论的中立性、公正性、客观性。除此之外收养调查和评估结论不受任何个人和组织的干预。

4.本评估报告正本一份，副本一份，收养登记机关留存正本，参与收养评估工作的第三方机构留存副本。使用本收养评估报告应当保持其完整性、严肃性和保密性。

 

一、评估经过

   年  月  日，收养评估小组      通过     方式，对收养申请人XXX家庭开展了调查评估，详细了解收养申请人XXX的教育职业、身心健康、道德品行、婚姻状况、家庭经济能力、收养动机、收养准备、居（村）委会意见等情况，并做出专业评估意见。

二、申请人基本情况

1.基本信息

收养人姓名（丈夫）：XXXXXXX，民族XXX，文化程度XXXX，年龄XXX，工作单位XXXXXXXX，身份证号XXXXXXXXXXXX。收养人姓名（妻子）：XXXXXXXXX……

2.教育职业状况

3.身心健康情况

4.道德品行情况

三、申请人家庭情况

1.居住条件

2.婚姻状况

3.家庭经济状况

4.家庭卫生状况

5.饮食营养状况

6.周边环境配套状况

7.邻里关系状况

四、申请人收养能力情况

1.收养动机

2.收养前的准备

3.收养能力评估表得分

五、居（村）委会意见

六、收养风险

七、收养建议

 

收养评估人员               收养评估人员

（签字）                   （签字）

审核人

（签字）

 

 XX 机构

                                 （盖章）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件10

 

档案号：         

 

 

北京市收养家庭融合评估报告

 

 

 

 

收养家庭：

被收养儿童：

委托单位：北京市       区民政局

出具报告时间：    年  月  日

 

 

 

 

 

 

 

 

声  明

 

1.为加强收养登记管理工作，完善收养程序，规范收养行为，保障被收养未成年人的合法权益和健康成长，根据《中华人民共和国民法典》、《中国公民收养子女登记办法》及民政部《收养评估办法（试行）》等相关规范性文件,北京市儿童收养评估在XX机构（以下简称XX）专业支持下开展。

2.收养工作的前提是遵守法律、法规和规章的相关规定，收养工作须遵守保密等原则，保障程序合法合理，尽量避免对收养家庭生活造成影响，规定时间内完成评估调查报告的撰写工作，及时送达委托部门。

3.评估工作由XX负责，收养评估小组通过入户走访调查对收养家庭的情况进行评估，全面了解儿童在家庭的收养情况及其家庭其他成员接纳等情况，在详细讨论的基础上，得出评估结论，确保调查及评估结论的中立性、公正性、客观性。除此之外收养调查和评估结论不受任何个人和组织的干预。

4.本评估报告正本一份，副本一份，收养登记机关留存正本，参与收养评估工作的第三方机构留存副本。使用本收养评估报告应当保持其完整性、严肃性和保密性。

 

 

 

 

    一、评估经过

  年 月 日，收养评估小组对收养人XXX家庭开展了融合阶段的调查评估，采取面谈、参与式观察与非参与式观察等评估方式，详细了解收养申请人XXX在融合期的身心健康、家庭经济状况、家庭关系及社会支持状况等方面是否稳定以及目前存在的困难，被收养儿童XXX的身心变化、社会状况发展及对现状的满意度和未来的期望以及亲子双方的互动等情况，做出专业评估意见。

二、收养申请与融合情况概述

三、融合期收养人情况变化

1.身心状况

（1）身体发展状况

（2）心理发展状况

2.家庭经济与环境状况

（1）家庭经济发展

（2）家庭环境变化

3.家庭关系及社会支持状况

（1）家庭关系

（2）社会支持

    4.目前存在的困难

四、融合期被收养儿童情况变化

1.生活状况

2.身心状况

（1）身体发展状况

（2）心理发展状况

3.社会发展状况

4.满意度与期望

（1）对目前生活的感受

（2）对未来的期望与要求

五、融合期收养人与被收养人的互动情况

六、评估结论

 

收养评估人员                 收养评估人员

（签字）                     （签字）

 

审核人

（签字）

 

XX机构

                                   （盖章）

 

 

 

 

 

 

 

附件11

 

档案号：         

 

北京市收养家庭回访评估报告

 

    

 

收养家庭：

被收养儿童：

委托单位：北京市      区民政局

回访时间：     年  月  日

出具报告时间：   年  月  日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

声  明

 

1.为加强收养登记管理工作，完善收养程序，规范收养行为，保障被收养未成年人的合法权益和健康成长，根据《中华人民共和国民法典》、《中国公民收养子女登记办法》及民政部《收养评估办法（试行）》等相关规范性文件,北京市儿童收养评估在XX机构（以下简称XX）专业支持下开展。

2.收养工作的前提是遵守法律、法规和规章的相关规定，收养工作须遵守保密等原则，保障程序合法合理，尽量避免对收养家庭生活造成影响，规定时间内完成评估调查报告的撰写工作，及时送达委托部门。

3.评估工作由XX负责，收养评估小组通过入户走访调查对收养家庭的情况进行评估，全面了解儿童在家庭的收养情况及其家庭其他成员接纳等情况，在详细讨论的基础上，得出评估结论，确保调查及评估结论的中立性、公正性、客观性。除此之外收养调查和评估结论不受任何个人和组织的干预。

4.本评估报告正本一份，副本一份，收养登记机关留存正本，参与收养评估工作的第三方机构留存副本。使用本收养评估报告应当保持其完整性、严肃性和保密性。

 

 

 

 

 

一、回访评估经过

  年 月 日，评估小组通过   方式，对收养人XXX和被收养人XXX家庭开展了回访评估，详细了解该家庭在办理收养登记后对收养的感受及变化，被收养儿童的个人全面发展、家庭融合，以及社区融入等情况，并做出专业评估意见。

二、收养家庭基本情况

1.收养家庭基本信息

收养人姓名（丈夫）：XXXXXXX，民族XXX，文化程度XXXX，年龄XXX，工作单位XXXXXXXX，身份证号XXXXXXXXXXXX。收养人姓名（妻子）：XXXXXXXXX……

2.家庭对收养的感受

3.家庭的重大变化

三、被收养人基本情况

1.被收养人基本信息

被收养人姓名：XXXXXXX，性别XX，年龄XXXX，收养登记时间XXXXXXX，与收养人共同生活时间XXXXXXX，被收养时的健康状况XXXXXXX。

2.健康及生长发育状况

（1）身体指征的变化

（2）运动、协调能力

（3）疾病发生与治疗

3.常规活动情况

4.个性发展情况

5.教育状况

四、家庭融合情况

五、社区融入情况

六、评估结论

 

 

收养评估人员                 收养评估人员

（签字）                 （签字）

 

审核人

（签字）

 

XX机构

                                      （盖章）